Beach Nationals 2022 - Screening Policy - Appendix B – Screening Disclosure Form/Annexe B – Formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires

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Appendix B – Screening Disclosure Form

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Other Names You Have Used

Address*

Address Line 1

Address Line 2

City

Province

Postal Code

Date of Birth*

Gender Identity*

Male Female Prefer not to say

Other:

Role *

Email*

Note: Failure to disclose truthful information below may be considered an intentional omission and the loss of volunteer responsibilities or other privileges

1. Have you been convicted of a crime? If so, please complete the following information for each conviction. Attach additional pages as necessary.

Name or type of offense:

Name and Jurisdiction of Court/Tribunal:

Year convicted:

Penalty or punishment imposed:

Further explanation:

2. Have you ever been disciplined or sanctioned by a sport governing body or by an independent body (e.g., private tribunal, government agency, etc.) or dismissed from a coaching or volunteer position? If so, please complete the following information for each disciplinary action or sanction. Attach additional page(s) as necessary.

Name of disciplining or sanctioning body:

Date of discipline, sanction, or dismissal:

Reason(s) for discipline, sanction, or dismissal:

Penalty or punishment imposed:

Further explanation:

3. Are criminal charges or any other sanctions, including those from a sport body, private tribunal or government agency, currently pending or threatened against you? If so, please complete the following information for each pending charge or sanction. Attach additional pages as necessary.

Name or type of offense:

Name and Jurisdiction of Court/Tribunal:

Name of disciplining or sanctioning body:

Further explanation:

PRIVACY STATEMENT

By completing and submitting this Screening Disclosure Form, I consent and authorize Volleyball Canada and/or a Provincial/Territorial Association to collect, use and disclose my personal information, including all information provided on the Screening Disclosure Form as well as my Enhanced Police Information Check and/or Vulnerable Sector Check (when permitted by law) for the purposes of screening, implementation of the Screening Policy, administering membership services, and communicating with National Sport Organizations, Provincial/ Territorial Sport Organizations, and other organizations involved in the governance of sport. Volleyball Canada and the Provincial/Territorial Associations do not distribute personal information for commercial purposes.

CERTIFICATION

I hereby certify that the information contained in this Screening Disclosure Form is accurate, correct, truthful and complete.

I further certify that I will immediately inform Volleyball Canada or a Provincial/Territorial Association (as applicable) of any changes in circumstances that would alter my original responses to this Screening Disclosure Form. Failure to do so may result in the withdrawal of volunteer responsibilities or other privileges and/or disciplinary action.

Signature*

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Annexe B – Formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires

Nom*

Prénom

Nom

Deuxième prénom

Autres noms que vous avez utilisés

Adresse permanente actuelle*

Adresse 1

Adresse Ligne 2

Ville

Province

Code postal (CP)

Date de naissance*

Identité de genre*

Homme Femme Je préfère ne pas le dire

Autre :

Rôle*

Courriel*

Remarque : L'omission de divulguer des informations véridiques dans la section ci-dessous peut être considérée comme une omission intentionnelle et peut entraîner la perte de responsabilités bénévoles ou d'autres privilèges.

1. Avez-vous été reconnu coupable d'un crime? Dans l'affirmative, veuillez fournir les informations suivantes pour chaque condamnation. Joignez des pages supplémentaires si nécessaire.

Nom ou type d'infraction :

Nom et juridiction de la cour / du tribunal :

Année de condamnation :

Sanction ou peine infligée :

Explications complémentaires :

2. Avez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires ou de sanctions de la part d’un organisme de sport sportive de sport ou d’un organisme indépendant (p. ex., un tribunal privé, un organisme gouvernemental, etc.) ou avez-vous déjà été licencié d'un poste d'entraîneur ou de bénévole? Dans l'affirmative, veuillez fournir les informations suivantes pour chaque mesure disciplinaire ou sanction. Joignez des pages supplémentaires si nécessaire.

Nom de l’organisme de discipline ou de sanction :

Date de la mesure disciplinaire, de la sanction ou du licenciement :

Motifs de la mesure disciplinaire, de la sanction ou du licenciement :

Sanction ou peine infligée :

Explications complémentaires :

3. Des accusations criminelles ou d'autres sanctions à votre égard, y compris celles d'un organisme de sport, d'un tribunal privé ou d'un organisme gouvernemental, sont-elles actuellement en instance ou imminente? Dans l'affirmative, veuillez fournir les informations suivantes pour chaque accusation ou sanction en instance. Joignez des pages supplémentaires si nécessaire.

Nom ou type d'infraction :

Nom et juridiction de la cour / du tribunal :

Nom de l’organisme de discipline ou de sanction :

Explications complémentaires :

ÉNONCÉ DE CONFIDENTIALITÉ

En remplissant et en présentant ce formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires, je consens et autorise Volleyball Canada et/ou une association provinciale / territoriale à recueillir, utiliser et divulguer mes renseignements personnels, y compris toutes les informations fournies dans le formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires ainsi que ma vérification accrue des renseignements de la police et/ou ma vérification des antécédents en vue d’un travail auprès de personnes vulnérables (quand la loi le permet) aux fins de la vérification, de la mise en œuvre de la Politique de vérification des antécédents judiciaires, de l'administration des services aux membres et de la communication avec les organismes nationaux de sport, les organismes provinciaux / territoriaux de sport et d'autres organismes impliqués dans la gouvernance du sport. Volleyball Canada et les associations provinciales / territoriales ne partagent pas de renseignements personnels à des fins commerciales.

ATTESTATION

Je certifie par la présente que les informations contenues dans ce formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires sont exactes, correctes, véridiques et complètes. Je certifie en outre que j'informerai immédiatement Volleyball Canada ou une association provinciale / territoriale (selon le cas) de tout changement de situation qui modifierait mes réponses initiales au présent formulaire de divulgation de la vérification des antécédents judiciaires. Ne pas le faire peut entraîner la perte de responsabilités bénévoles ou d'autres privilèges et/ou des mesures disciplinaires.

Signature*

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